一瓶胰岛素，在美国均价三百多美元，往北开过一条国境线，到了加拿大不到三十。同一种药，跨国价格差距可达十倍左右。

很多人第一反应是美国东西贵。可这事没那么简单。糖尿病药度拉糖肽在美国卖七百九十八美元，在法国是六十七美元。这不是物价问题，是有人把议价这道闸门，从法律上焊死了。

于是就出现了那个让人别扭的问题：账单越离谱、破产越多、社会越撕，怎么反倒有一批财报越来越好看？在资本增值逻辑下，美国越乱越好，这话到底对谁成立。

那扇闸门，是2003年焊死的

先说一个听上去很不合常理的事实。美国的联邦医保是全世界规模最大的单一药品买家之一，几千万老人靠它拿药。按买卖常识，这么大的量摆在桌上，卖方得低头。结果反过来了。

2003年通过的《医疗保险现代化法案》里，有一条编号第1860D-11(i)的条款，写得清清楚楚：联邦政府在办MedicarePartD时，不得干预药品价格，不得插手药品目录，也不能要求保险计划或药品福利管理机构去跟药厂谈价。

翻成大白话：这个星球上最大的买家之一，被自己国家的法律规定，不许还价。有分析认为，这一条是当年为了推动老年药品福利落地，跟医药利益集团之间的一笔交换——政府退出价格谈判，换法案通过。

具体的交易细节没有档案坐实，这一层只能算一种说法。但条款本身白纸黑字，二十多年一直在那儿管用。它管用的结果，兰德公司2024年的研究算过账：2022年美国处方药的平均价格，是另外33个OECD国家的2.78倍。

品牌原研药更狠，平均高出4.22倍。度拉糖肽在美国要七百九十八美元，在法国只要六十七美元。同类药品，换个国家就可能对应完全不同的价格。

那么，政府退出去之后，还价这件事交给谁了？交给了PBM，药品福利管理机构。名义上，它替雇主和保险公司去跟药厂砍价，砍下来的返利再回流给参保人。问题出在2017年之后的一轮合并。

CVSHealth把保险公司Aetna买下来，信诺把ExpressScripts买下来。行业研究机构DrugChannelsInstitute在2026年的更新报告里指出，PBM已经从一个独立的议价方，变成了保险巨头内部的一个部门。

替你砍价的人，和收你保费的人，是同一家公司的两个部门。它还掌握着一样更要命的东西：药能不能进报销目录。进不去，这药在美国基本卖不动。

于是谈判桌上的筹码就颠倒了——不是压价换销量，而是药厂把标价先抬上去，再回吐一笔更大的返利，换目录里的位置。标价越高，返利的绝对数越大，中间人拿得越多。

2024年9月，美国联邦贸易委员会起诉了三家最大的PBM——Caremark、ExpressScripts、Optum，指控它们建立的返利机制人为抬高了胰岛素的标价。这三家合起来管着全美约八成的处方药。要注意，这是指控，不是判决。

但对一个每月要买胰岛素的糖尿病人来说，官司怎么定性并不改变他手里那张单子：为了让中间那一层拿到更厚的返利，他先按抬高后的标价掏了钱。

一款止痛药卖出三百五十亿，代价没记在同一本账上

议价闸门关上，只是让痛苦有了价格。真正把痛苦做成一条完整链条的，是奥施康定。1996年，普渡制药把这款强效阿片类止痛药推向市场，普渡制药被指通过营销推广奥施康定，并加剧美国阿片危机。其推广被指加剧阿片类药物处方扩张和危机。

阿片危机造成大量滥用和死亡，1999年到2021年，死于阿片类药物过量的美国人接近64.5万。

这二十年里，这款药为普渡带来的收益高达约350亿美元。后面的事情，CDC的统计写得更冷：1999年到2021年，死于阿片类药物过量的美国人接近64.5万。

这不是一场突然爆发的意外，它是一级一级往下滑的。第一阶段是处方药，医生笔下的羟考酮。到2010年前后，处方越来越难开、价格越来越贵，很多人转向更便宜的海洛因。

2013年之后，芬太尼相关问题成为危机新阶段，市场就此换代。危机从处方阿片阶段延伸到海洛因和芬太尼阶段。最刺眼的是中间那一次刹车没踩住。

据报道，普渡高层在这款药上市后的头几年就已经知道它被大量滥用。

链条上还站着别人。麦肯锡曾为普渡提供咨询，被多州指控参与设计了推动销量的营销策略。2021年，麦肯锡支付5.73亿美元与多州达成和解。

再往后看一层，会看到更别扭的东西：危机本身也会长出生意。医疗账单欠着，会有做债务重组和催收的。

人破产了，会有做破产法律服务的。有人过量倒下，逆转药物纳洛酮成了新的采购项，危机后续也带来救治和公共采购需求。

痛苦从上游到下游，每一段都有人开发票。有人开药挣钱，有人处理后果挣钱，只有那六十多万个名字，什么都没挣到。

一个国家，两本账，一本收钱一本还债

现在可以回答开头那个别扭的问题了：账单越离谱，怎么会有财报越来越好看。因为这两件事根本不记在同一本账上。先看收钱那一本。

美联储2025年三季度的数据：最富的1%家庭，手里握着全国31.7%的财富，约55万亿美元——这个数，基本等于后面90%家庭的财富总和加起来。再往上收一层，最富的0.1%，占13.8%。再看还债那一本。底层50%的家庭，加起来只占全国财富的2.5%，约六千六百多万个家庭，分摊着这一小块蛋糕。他们的日子长什么样？

2024到2025年，大约每五个美国成年人里就有一个，手上压着没付清的医疗账单。2025年全年，个人破产申请达到533,949宗，比上一年增加12%。一边是55万亿，一边是那2.5%。同一个国家，同一年。这两本账不是并列关系，是传导关系。

药价抬上去了，一部分变成账单，一部分变成保费，一部分变成拿不到药只好硬扛的病。

这些东西走一圈，落在财务报表上是营收，落在指数上是市值，落在最富的那20%手里——他们持有全国七成的金融资产。基尼系数已经升到六十年来的高点，GDP里发给员工工资的那部分占比，跌到七十五年多来的最低。

钱从人的一侧，挪到了资本的一侧。日子被劈成了两半。美国银行的报告里有个很直观的对照：年收入低于7.5万美元的家庭，在旅游、体验这类非必需消费上的支出占比，比2019年还低。年收入超过15万美元的家庭，同一项在往上走。

同一个繁荣，一半人在里面，一半人在外面看。撕裂最后会长在心里。盖洛普2025年7月的调查，为身为美国人感到骄傲的比例是58%，跌到二十五年来的最低点。28岁及以下的年轻人里，只有41%。

“越乱越好”这话，是坐在岸上的人说的，跳不进水里的人听着只觉得刺耳。在资本增值这套逻辑里，它成立。议价权被法律焊死，抬价就有空间。

成瘾变成销量，追责变成可预算的成本。债务、破产、催收、逆转药，每一段混乱都能拆出一个收入项。有分析认为，美国把混乱变成了生意，把矛盾变成了现金流——这话说得刻薄，但账面上确实对得上。

对另外那本账上的人，它一个字都不成立。那是账单、是没付清的账单、是533,949份破产申请、是六十多万条在阿片里没的命。他们不在增长项里，他们就是被计算的那一栏。

回到那瓶胰岛素。往北开过一条国境线，价格掉九成，药还是那瓶药，病人还是那个病人。中间那九成，没有变成更好的药，也没有变成更快的医院，它变成了某一份季报里漂亮的一行。而那个开不起车、也过不了国境线的人，只能把针剂省着打。

参考资料：

OpenSecrets游说与政治献金数据库（2024-2025）.美国政治反应中心

美联储美国财富分布情况报告（2025年第三季度）.美国联邦储备委员会

盖洛普2025年美国国家认同与自豪感民调.盖洛普公司

医疗产业垂直整合2026年更新报告.药物渠道研究所

美国《医疗保险现代化法案》（Medicare Modernization Act, 2003）第1860D-11(i)条款.美国联邦政府